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Atención Farmacéutica en el riesgo cardiovascular  ¡ más información !

Las enfermedades del aparato circulatorio constituyen la primara causa de muerte en España, originando el 40 por ciento de todas las defunciones. Los eventos cardiovasculares a los que se enfrenta la sociedad moderna son coronariopatía isquémica (angina de pecho, infarto de miocardio, insuficiencia coronaria, etc), la enfermedad cerebrovascular isquémica (accidente cerebrovascular agudo) o la arteriopatía periférica de origen isquémico, entre las más impostantes.

El progresivo envejecimiento que se observa hoy día implica que aumentará ´la morbilidad y mortalidad por cardiopatía isquémica. A pesar de que España posee una tasa baja de mortalidad coronaria, y una tasa media - baja de mortalidad cerebrovascular, la tendencia es un progresivo incremento de las mismas.

Todo ello hace que el riesgo cardiovascular de la población en general puede igualmente incrementarse, por lo que es urgente la adopción de medidas conducentes a la reducción de dicho riesgo. La educación sanitaria que devuelva al individuo hacia un estilo de vida cardiosaludable, con el estrecho control de los factores de riesgo cardiovascular que en el mismo se identifiquen, son actuaciones que el farmacéutico no puede eludir.

En este nuevo apartado hallarás una información general acerca de los factores de riesgo que intervienen en la etiología de la enfermedad cardiacocoronaria y cerebrovascular, así como diversas formas de estimar el riesgo cardiovascular global o el coronario, de un paciente concreto; igualmente se hallan enlaces directos con las principales Recomendaciones de manejo de los factores mayores de riesgo; por último, existen referencias, con resúmenes, de los programas de Atención Farmacéutica que diversos investigadores farmacéuticos han desarrollado en el seno del riesgo cardiovascular. Las intervenciones dirigidas hacia la reducción de dicho riesgo se traducen en disminuciones de la morbilidad y mortalidad cardiovascular, mejoras en la salud de los pacientes, aumento en la calidad y cantidad de vida (calidad de vida relacionada con la salud) de los mismos y reducciones importantes en los costes sanitarios directos atribuibles a estas patologías.

Tiazidas como tratamiento de elección en Hipertensión Arterial

El ALLHAT (Antihipertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) es un magnífico estudio sobre el tratamiento de la Hipertensión Arterial (The ALLHAT Officers. JAMA 2002;288:2.981-2.997 ) que el farmacéutico debe tener muy presente, pues puede ser la base de algún Programa de Atención Farmacéutica cuya evaluación posterior ofrezca unos datos que, a priori, podemos estimar de gran efectividad y eficiencia.

El ensayo se inició con 42.418 pacientes con HTA media a moderada, en pacientes de edad superior a 55 años y algún factor de riesgo adicional. Se establecieron 4 alternativas terapéuticas: un diurético tiazídico, clortalidona, un IECA, lisinoprilo, un bloqueante de los canales del calcio, amlodipino, y un alfa bloqueante, doxazosina.

El brazo de doxazosina se detuvo prematuramente en el año 2000 debido al hallazgo de un exceso de eventos cardiovasculares, principalmente insuficiencia cardiaca congestiva. A partir de ese instante, 33.357 pacientes continuaron y permanecieron durante una media de seguimiento de casi 5 años. El objetivo del estudio era determinar si los bloqueantes de canales del calcio o los IECAS disminuían la tasa de patología cardíaco coronaria o cardiovascular, frente a la utilización de diuréticos.

El outcome primario (un combinado de evento cardíaco coronario fatal o infarto de miocardio no fatal), fue similar en las 3 alternativas. Pero sin embargo sí se hallaron algunas diferencias significativas en el outcome secundario ( mortalidad por cualquier causa, accidente cerebro vascular agudo y un combinado de patología cardíaco coronaria o cardiovascular): respecto de la tiazida, la tasa a 6 años de insuficiencia cardiaca con amlodipino fue mayor (RR: 1,38; IC95: 1,25 – 1,52) y frente a lisinoprilo, éste presentó una tasa mayor, a los 6 años, del combinado de patología cardíaco coronaria (RR: 1,10; IC95: 1,05 – 1,16), ACVA (RR: 1,15; IC95: 1,02 – 1,30) e insuficiencia cardiaca (RR: 1,19; IC95: 1,07 – 1,31).

La conclusión es obvia: los diuréticos tiazídicos son superiores y previenen 1 o más formas mayores de patología cardíaco coronaria, y además son más baratos. Ellos deberían ser de elección en el tratamiento inicial de la terapia antihipertensiva.

¿Estrógenos para reducir el riesgo cardiovascular en mujeres postmenopáusicas?

Durante mucho tiempo se han realizado estudios observacionales para estimar el riesgo y beneficio de la Terapia Hormonal de Reemplazamiento (THR) en mujeres postmenopáusicas, a la vista de la posible protección de los estrógenos. Sin embargo las conclusiones no eran definitivas. El estudio Women’s Health Initiative (WHI) (Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. JAMA 2002;288(3):321-333) ha respondido a esta cuestión de tan gran trascendencia.

Más de 16.000 mujeres, con edades entre 50 y 79 años entraron en el estudio, entre 1993 y 1998 con el objetivo de evaluar el ratio beneficio / riesgo, en prevención primaria, de una combinación hormonal ampliamente utilizada: estrógenos equinos conjugados (0,625 mg) más acetato de medroxiprogesterona (2,5 mg).

El outcome primario fue la producción de patología cardiaco coronaria, con cáncer de mama invasivo como efecto adverso primario. Se evaluaron también otros resultados como embolismo pulmonar, cáncer de endometrio, cáncer colorrectal, fractura de cadera y muerte por otras causas.

En Mayo de 2002, después de algo más de 5 años de seguimiento, el estudio se detuvo al hallar que los riesgos superaban a los beneficios obtenidos. Se halló que el riesgo absoluto por cada 10.000 pacientes sometidas al tratamiento frente a las que se les administró placebo fue de 7 casos más de patología cardiaco coronaria, 8 casos más de accidente cerebrovascular agudo, 8 más de embolismo pulmonar y 8 más de cáncer de mama invasivo. No obstante se evidenció un descenso en 6 cáncer colorrectal y 5 fracturas de cadera, por cada 10.000 pacientes, en el grupo de TRH.

La conclusión del estudio es que la TRH no debe ser utilizada como estrategia de prevención primaria cardiovascular, ni iniciada en ninguna persona, ni continuada en aquéllas que ya estuvieran en tratamiento.

Efectos de la Atención Farmacéutica sobre la mortalidad y las hospitalizaciones

Se ha evaluado muy recientemente el efecto producido por 3 diferentes modelos de intervención farmacéutica sobre la mortalidad así como sobre la tasa de hospitalizaciones de los pacientes (Yuan et al. Am J Manag Care 2003;9(1):45-56). Los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente en tres grupos de intervención: (a) las intervenciones se realizaron sobre prescripciones nuevas o cambiadas, según regulaciones estatales y federales de 1992, (b), las intervenciones se focalizaron sobre pacientes de alto riesgo, y (c) en donde se realizó el cuidado usual habido antes de las disposiciones de 1992 y actuó como grupo control.

El seguimiento se efectuó durante 2 años aproximadamente y, si bien en los dos modelos de intervención se redujeron significativamente las admisiones en el hospital respecto del grupo control, en el grupo (b), de intervenciones a pacientes de alto riesgo, se evidenció una mortalidad total así como menor tasa de hospitalizaciones y de mortalidad en los pacientes de alto riesgo.

Las conclusiones de los autores indican que la intervención farmacéutica intensiva en pacientes de alto riesgo puede mejorar la supervivencia y disminuir la tasa de hospitalizaciones, y que una intervención generalizada se asocia también con menores hospitalizaciones pero no con menor número de muertes.

Casi el 90 por ciento de los individuos ignoran su nivel de colesterol

En nuestro país, el 88 por ciento desconoce cual es su nivel de colesterol. Ademas, el 90 por ciento no sabe cual sería la cifra adecuada, según ha revelado el estudio GOAL (Global Opinions and Awereness of Cholesterol) promovido por el laboratorio Pfizer.

Una conclusión importante es que, en nuestro pais deberían informarse mas sobre la hipercolesterolemia y su trascendencia cardiovascular.
Este estudio ofrece una extraordinaria oportunidad para la implementación de programas de Atención Farmacéutica dirigidos hacia la reducción del riesgo cardiovascular, y concretamente, en el seno de las dislipemias.

¿Es realmente efectiva la Atención Farmacéutica?

Esta es la conclusión que Weinberger M et (JAMA 2002;288;1594-1602) al han planteado en su estudio sobre efectividad de la Atención Farmacéutica en pacientes con EPOC o asma, recientemente publicado.

1113 pacientes y 36 farmacias han participado desde Julio de 1998 hasta Diciembre de 1999 encontrándose que el grupo de intervención mejoróo el flujo expiratorio máximo respecto de un grupo control en donde se realizo un cuidado médico y farmacéutico usual; sin embargo los resultados no manifestaron ventaja alguna frente a un grupo en donde los propios pacientes se controlaron ellos mismos dicho parámetro.
Por otro lado, los costes originados en el grupo de intervención farmacéutica fueron superiores a los de los otros dos grupos.

Se haría imprescindible la realización de un estudio en este campo, con una rigurosa metodología, que revirtiera estos resultados.